Madame La Ministre,
Nous sommes un groupe de soignants libéraux qui se réunit plusieurs fois par an depuis plusieurs années avec l'objectif de travailler mieux ensemble, de se connaître, d'échanger sur nos pratiques, sur nos difficultés et de discuter sur des sujets qui nous intéressent.
Lors de notre dernière réunion du 26 01 2016, il nous a paru important de faire un point sur nos besoins en tant que soignant pour notre exercice professionnel présent et à venir et de réfléchir aux éléments importants d'une prise en charge la plus efficace, cohérente et sécuritaire possible de notre point de vue et en fonction des caractéristiques géographiques, de population et professionnels de ce territoire.
Étaient présents : podologue, kinésithérapeute, pharmaciens, biologiste du laboratoire d'analyse médicale de Die, médecins généralistes, orthophoniste, infirmiers, sages-femmes libérales de Crest intervenant sur le territoire Diois, psychologue, sages-femmes de la maternité de Die et médecin obstétricien de Die.
Suite à la réunion du 03 12 2015 organisée par l'ARS proposant un échange concernant l'avenir de la maternité de Die et de la chirurgie, aux médecins généralistes (dont 6 médecins correspondant SAMU du Haut Diois et de Saillans), aux sages-femmes libérales de Crest et aux différents intervenants du parcours de soins, deux options se sont dégagées :
• Le plan A : la continuité et le renfort de ce qui existe.
Si impossibilité d'application du plan A :
• Le plan B qui s'orienterait vers un centre de périnatalité de jour, 6j sur 7 avec une réflexion sur la prise en charge des urgences à poser.
À partir des informations recueillies lors de cette réunion, lors des échanges avec les élus locaux, avec les urgentistes de Die, avec l'équipe de la maternité, nous en sommes arrivés à poser le éléments si dessous :
Le territoire Diois se caractérise par :
1 : Des critères géographiques marqués par l'isolement :
• Zone rurale étendue
• Relief montagneux
• Réseaux routiers de petites routes sinueuses, pouvant être enneigées l'hiver ou verglacées, de circulation parfois difficile aussi l'été du fait de l'afflux touristique
• Un territoire isolé des grands centres puisque le CH le plus proche en cas d'urgence chirurgicale ou obstétricale -après celui de Die- est le centre hospitalier de Valence avec sa maternité de niveau 2b et son SMUR. Ainsi les distances sont considérables puisque dans ce contexte de routes de montagne :
- un trajet Die-Valence de 69 km représente un temps de parcours en voiture d'au moins 1h10 et plus d'une vingtaine de kilomètre peuvent s'ajouter sur certains territoires du Haut-Diois, avec des temps de parcours excédant 1h45.
- un trajet Die-Montélimar (qui présente une maternité de niveau 2a) de 70 km représente un temps de parcours d'1h15.
- un trajet Die-Gap (qui présente une maternité de niveau 2b) de 92 km représente un temps de parcours de 1h30.
- un trajet Die-Grenoble (qui présente une maternité de niveau 3) de 102 km représente un temps de parcours de 1h50.
- un trajet Die-SMUR pédiatrique Lyon de 169 km représente un temps de parcours de 2h16.
2: Une population présentant des critères de fragilité et de mobilité difficile :
• Bassin de 11 000 habitants
• Présentant un grand nombre de personnes âgées, dont une grande partie vit à domicile mais aussi 3 maisons de retraites, une MARPA (les personnes de ces établissements sont prises en charge par les soignants libéraux), ainsi qu'un EHPAD dont 72 lits pour patients ayant une maladie d' Alzheimer ou maladies apparentées avec sa propre équipe médicale.
• Des indices de précarité plus élevée que la moyenne du département (indicateur CAF …)
• Un ESAT
• Une population estivale importante avec des centres de vacances, des campings, des centres d'accueil et - plus particulièrement dans le Haut-Diois - des villages présentant plus de 50% de résidences secondaires et des populations pouvant être multipliées jusqu'à 8 comme c'est le cas à la Motte Chalancon en haute saison.
• Des activités de pleine nature dont certaines à risque : ski , escalade, canyoning, canoë kayak.....
3 : Un réseau de professionnels de santé libéraux adapté mais fragile :
• Territoire classé zone fragile (ARS) avec notamment une démographie médicale satisfaisante actuellement mais un âge moyen des médecins généralistes de plus de 50 ans.
• Maillage efficient actuellement sur tout le territoire (4 pharmacies, plusieurs cabinets d'infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes, laboratoire d'analyse médiale, cabinets d'orthophonie, médecins généralistes, sages-femmes libérales de Crest ....).
Toutes ces caractéristiques montrent, pour nous, qu'un service de santé de proximité est un élément primordial de prise en charge cohérente, adaptée, efficace et sécuritaire de la population de ce territoire. Comme tous les libéraux, nous travaillons en partenariat obligatoirement. Ainsi tous les maillons de la chaîne ont un rôle important à jouer pour l'organisation des soins mais aussi pour permettre de garder une attractivité et un dynamisme indispensable à de futures installations sur ce territoire .
Dans ce cadre nous sommes en interrelation journalière avec l’hôpital de Die notamment avec le service des urgences en ce qui concerne la permanence des soins :
• La PDSA (permanence d'accès au soin de santé) sur Die et sa couronne est assurée 24h sur 24 week-end compris par l’hôpital.
• La PDSA 20h-minuit est assurée par cinq médecins pour le Haut-Diois, par deux médecins sur Saillans et trois autres pour la Motte Chalancon, avec un retrait récent de la permanence en nuit profonde en 2014.
• Une permanence Médecin correspondant SAMU est assurée par 5 médecins pour le Haut-Diois avec un tableau d'astreinte couvrant les nuits et les week-ends.
Dans le cadre de cette coopération, nous avons, 24h sur 24, 7 jours sur 7, la possibilité d'avoir à proximité un avis chirurgical viscéral ou orthopédique, un avis pour toutes urgences gynécologiques ou obstétricales et une prise en charge adaptée.
Les conséquences en cas d’application du plan B et donc de fermeture de la maternité et de la chirurgie :
Comment un service d'urgences peut-il fonctionner sans radiologues H24, sans chirurgien ni sage-femme ni obstétricien, sans anesthésiste (renfort très appréciable pour un urgentiste seul, en cas d'urgences vitales complexes ou multiples) ?
Comment allons nous faire en temps que professionnels libéraux pour assurer la sécurité des habitants ?
Dans le Diois il y a une forte demande des femmes d'accouchements physiologiques, parfois à domicile avec une sage-femme, parfois seule ce qui est très préoccupant en cas de problème médical.
Sans maternité sur Die, les sages-femmes de Crest n'interviendront plus sur notre territoire ce qui va augmenter ces risques.
Concernant les médecins correspondants SAMU, suite à la proposition de l'ARS de renforcer le premier maillon de la prise en charge de l’urgence vitale en attendant le SMUR de Valence, les médecins généralistes du Haut-Diois se sont engagés à suivre les formations très intéressantes proposées. Ils se sont aussi appliqués à remplir au mieux de leurs possibilités un tableau de garde pour les nuits et les week-ends, dans un souci de sécurité pour la population.
En revanche ils ont clairement exprimé leur position en cas de fermeture de la maternité et de la chirurgie. Il serait faux de faire croire aux habitants que leur présence pourrait procurer une solution de remplacement. Les médecins généralistes engagés comme MCS n'ont ni les compétences nécessaires, ni les possibilités d'une prise en charge adaptée pour les situations d'urgences obstétricales et chirurgicales sans un relais sur Die. Ils ont ainsi exprimé leur désaccord à pouvoir servir de caution pour un plan B.
Le deuxième partenaire étant le centre hospitalier de Valence, nous ne voyons pas comment toutes ces personnes en attente d'avis ou de soin pourront être acheminées en toute sécurité compte-tenu des distances, des délais de prise en charge et des moyens de transport.
Ce problème est d’autant plus préoccupant lorsqu’il concerne des femmes enceintes prêtes en travail ou des patients nécessitant des soins spécialisés de toute urgence ?
En effet, le CH de Valence a un bloc opératoire à flux tendu avec une réorganisation du fait des urgences quotidienne. Les services d'urgences médicales ou obstétricales y sont régulièrement saturés. Les avis spécialisés sont parfois difficiles à obtenir du fait d'une charge de travail trop importante et ce malgré tout le professionnalisme des médecins de Valence que nous connaissons tous.
Concernant les urgences vitales, nous sommes en relation avec le SMUR de Valence qui intervient sur la Drôme et l’Ardèche et qui n'est donc, lui non-plus, pas toujours disponible immédiatement pour le Diois. Un transport en hélicoptère est indispensable pour réduire au maximum le délai de prise en charge, mais ses disponibilités sont limitées.
Dans votre courrier du 26 06 2015 concernant la prolongation d'un an de fonctionnement de la chirurgie et de la maternité vous écriviez : « Je souhaite que, sous une année, le dispositif d'accès aux soins urgents soit renforcé. Ce délai sera par ailleurs mis à profit pour renforcer la permanence médicale nécessaire à la maternité... » « Si, au terme de ce délai, l'organisation médicale ne parvenait pas à être pleinement consolidée malgré les mesures proposées, ou si elle venait à être fragilisée notamment par des départs de praticiens, une nouvelle organisation territoriale devrait s'imposer. »
Au vu de touts ces éléments, après une longue réflexion - avec un recul de trente ans pour certains d'entre nous - il nous apparaît indiscutablement qu'aucun des plan B proposés jusqu'à ce jour, innovant ou pas, ne présente la même cohérence, la même efficacité et la même sécurité pour le maillage de l'offre de soin et pour la population Dioise que le maintien des services de chirurgie et d’obstétrique dans l’hôpital de Die.
Nous avons appris que des candidatures sérieuses de chirurgiens et d'obstétriciens existent pour l’hôpital de Die.
Il semble donc que les conditions de renfort que vous demandiez soient remplies.
Nous vous prions donc de bien vouloir prendre en considération notre expérience professionnelle sur ce territoire.
1. Dans un souci de cohérence et d'efficacité il nous paraît primordial que votre décision soit connue le plus rapidement possible.
Il est effectivement humainement difficile d’être enceinte sur ce territoire où on ne sait jamais si on pourra accoucher où on le souhaite, et pour nous, libéraux, il n'est pas facile d'accompagner sereinement ces femmes dans ce contexte.
Par ailleurs les mouvements de poste pour les praticiens hospitaliers étant en février-mars, il semble nécessaire que les choses soient faites rapidement pour que les médecins postulants sur Die puissent effectuer leur mutation en temps voulu.
2. Une prolongation d'activité au minimum de 5 ans nous semble indispensable.
Les anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens ne peuvent s'engager dans des changements de vie professionnels et personnels sans cette durée minimale.
D'autre part, pour les professionnels de l’hôpital il est extrêmement mal vécu de ne pas avoir de lisibilité dans le temps et de ne jamais savoir de quoi demain sera fait. Comment engager de l'énergie dans un projet sans cela ? Par exemple, un rapprochement entre sages-femmes libérales et maternité de Die a déjà été évoqué entre nous mais nous nous heurtons aux incertitudes quant à la pérennité de la maternité de Die.
3. Une Exception budgétaire.
Le dynamisme et l'évolution des services de l’hôpital de Die se trouvent freinés depuis des années du fait des budgets maternité et chirurgie. Ne serait-il pas intéressant d'avoir par exemple un budget d’intérêt général pour la maternité et la chirurgie ?
En conclusion :
Les soignants libéraux du territoire Diois (podologues, kinésithérapeutes, pharmaciens, biologiste du laboratoire d'analyse médicale de Die, orthophonistes, médecins généralistes, infirmiers, sages-femmes libérales de Crest, psychologue) vous adressent ce courrier après une longue réflexion, des échanges fournis et de nombreuses discussions avec les différents partenaires intervenants dans le maillage de l'offre de soin (médecins hospitaliers, sages-femmes, directeurs des centres hospitaliers de Valence et Die, responsables de L'ARS) ainsi qu'avec les élus locaux représentants les habitants, et enfin avec les Diois eux-mêmes.
Ainsi, après toutes ces concertations, il nous apparait que seul un service de proximité polyvalent est à même d'assurer la cohérence, l'efficacité et la sécurité de l'offre de soin en fonction des caractéristiques géographiques et de la population de ce territoire.
Pour nous, aucune des solutions alternatives proposées en cas de fermeture de la maternité et de la chirurgie n'offre la même sécurité.
De nouveaux praticiens sont prêts à s'engager pour maintenir le fonctionnement de ces services. Ceci répond, Madame La Ministre, à vos souhaits exprimés dans votre courrier du 26 06 2015.
Néanmoins leur engagement ne pourra se concrétiser que s'ils ont une visibilité à 5 ans et seulement si leur mutation est effectuée dans les temps (publication des postes février-mars).
Ainsi nous attendons de toute urgence une réponse de votre part.
Dans l'attente de votre décision et de votre réponse, recevez, Madame, la Ministre, nos sincères salutations.
Signatures